Anatomska zgradba venskega sistema spodnjih okončin je zelo spremenljiva. Poznavanje posameznih značilnosti strukture venskega sistema igra pomembno vlogo pri ocenjevanju podatkov instrumentalnega pregleda pri izbiri prave metode zdravljenja.
Vene spodnjih okončin delimo na površinske in globoke. Površinski venski sistem spodnjih okončin se začne iz venskih pletežov prstov, ki tvorijo vensko mrežo hrbtnega dela stopala in kožnega hrbtnega loka stopala. Iz nje izhajata medialna in lateralna robna vena, ki prehajata v veliko in majhno veno safeno. Velika vena safena je najdaljša vena v telesu, vsebuje od 5 do 10 parov ventilov, običajno njen premer je 3-5 mm. Izvira v spodnji tretjini spodnjega dela noge pred medialnim epikondilom in se dviga v podkožje spodnjega dela noge in stegna. V dimljah se velika vena safena izliva v femoralno veno. Včasih je velika safenska vena na stegnu in spodnjem delu noge lahko predstavljena z dvema ali celo tremi debli. Majhna safenska vena se začne v spodnji tretjini spodnjega dela noge vzdolž njegove stranske površine. V 25% primerov se izliva v poplitealno veno v predelu poplitealne jame. V drugih primerih se lahko majhna safenska vena dvigne nad poplitealno foso in se izliva v femoralno, veliko safenozno veno ali v globoko veno stegna.
Globoke vene dorzalnega stopala se začnejo z dorzalnimi metatarzalnimi venami stopala, ki se izlivajo v dorzalni venski lok stopala, od koder teče kri v sprednje tibialne vene. Na ravni zgornje tretjine spodnjega dela noge se sprednja in zadnja tibialna vena združita in tvorita poplitealno veno, ki se nahaja lateralno in nekoliko za istoimensko arterijo. V predelu poplitealne fosse se majhna safenska vena, vene kolenskega sklepa, izlivajo v poplitealno veno. Globoka vena stegna se običajno izliva v stegnenico 6-8 cm pod dimeljsko gubo. Nad dimeljsko vezjo ta žila prejme epigastrično veno, globoko veno, ki obdaja ilium, in preide v zunanjo iliakalno veno, ki se združi z notranjo iliakalno veno v sakroiliakalnem sklepu. Parna skupna iliakalna vena se začne po sotočju zunanje in notranje iliakalne vene. Desna in leva skupna iliakalna vena se združita in tvorita spodnjo votlo veno. Je velika posoda brez zaklopk, dolga 19-20 cm in premera 0, 2-0, 4 cm. Spodnja votla vena ima parietalne in visceralne veje, skozi katere teče kri iz spodnjih okončin, spodnjega dela trupa, trebušnih organov in male medenice.
Perforantne (komunikacijske) vene povezujejo globoke vene s površinskimi. Večina jih ima zaklopke, ki se nahajajo suprafascialno in zaradi katerih se kri premika iz površinskih ven v globoke. Obstajajo neposredne in posredne perforantne vene. Direktne linije neposredno povezujejo globoko in površinsko vensko mrežo, indirektne pa posredno, torej se najprej izlivajo v mišično veno, ta pa v globoko.
Velika večina perforantnih ven izvira iz pritokov in ne iz debla velike vene safene. Pri 90% bolnikov so perforantne vene medialne površine spodnje tretjine noge nesposobne. Na spodnjem delu noge je najpogostejša okvara perforantnih Cockettovih ven, ki povezujejo zadnjo vejo velike vene safene (Leonardova vena) z globokimi venami. V srednji in spodnji tretjini stegna so običajno 2-4 najbolj trajne perforantne vene (Dodd, Gunther), ki neposredno povezujejo deblo velike vene safene s femoralno veno. Pri varikozni transformaciji male safenske vene najpogosteje opazimo nesposobne komunicirajoče vene srednje in spodnje tretjine spodnjega dela noge ter v predelu lateralnega malleolusa.
Klinični potek bolezni
V bistvu se varikozna ekspanzija pojavi v sistemu velike vene safene, manj pogosto v sistemu male safene in se začne s pritoki debla vene na spodnjem delu noge. Naravni potek bolezni v začetni fazi je precej ugoden, prvih 10 let ali več, poleg kozmetične napake, bolnika morda nič ne moti. V prihodnosti, če ni pravočasnega zdravljenja, se začnejo pridružiti pritožbe zaradi občutka teže, utrujenosti v nogah in njihovega otekanja po fizičnem naporu (dolga hoja, stanje) ali popoldne, zlasti v vroči sezoni. Večina pacientov toži o bolečinah v nogah, a podrobno izpraševanje razkrije, da je to ravno občutek polnosti, teže in polnosti v nogah. S celo kratkim počitkom in dvignjenim položajem uda se resnost občutkov zmanjša. Ti simptomi so značilni za vensko insuficienco v tej fazi bolezni. Če govorimo o bolečini, je treba izključiti druge vzroke (arterijska insuficienca spodnjih okončin, akutna venska tromboza, bolečine v sklepih itd. ). Nadaljnje napredovanje bolezni poleg povečanja števila in velikosti razširjenih ven povzroči nastanek trofičnih motenj, pogosteje zaradi dodatka nesposobnosti perforantnih ven in pojava valvularne insuficience globokih ven.
Z insuficienco perforantnih ven so trofične motnje omejene na katero koli površino spodnjega dela noge (lateralno, medialno, posteriorno). Trofične motnje se v začetni fazi kažejo z lokalno hiperpigmentacijo kože, nato pa se k razvoju celulita doda zadebelitev (induracija) podkožne maščobe. Ta proces se konča z nastankom ulcerozno-nekrotičnega defekta, ki lahko doseže premer 10 cm ali več in sega globoko v fascijo. Tipično mesto pojava venskih trofičnih ulkusov je območje medialnega malleolusa, vendar je lokalizacija razjed na spodnjem delu noge lahko različna in večkratna. Na stopnji trofičnih motenj se pridruži hudo srbenje, pekoč občutek na prizadetem območju; nekateri bolniki razvijejo mikrobni ekcem. Bolečina v predelu razjede morda ni izražena, čeprav je v nekaterih primerih intenzivna. Na tej stopnji bolezni postane teža in otekanje v nogi trajna.
Diagnoza krčnih žil
Še posebej težko je diagnosticirati predklinični stadij krčnih žil, saj tak bolnik morda nima krčnih žil na nogah.
Pri takih bolnikih se napačno zavrne diagnoza krčnih žil na nogah, čeprav obstajajo simptomi krčnih žil, znaki, da ima bolnik sorodnike s to boleznijo (dedna nagnjenost), ultrazvočni podatki o začetnih patoloških spremembah v venskem sistemu.
Vse to lahko privede do zamude rokov za optimalen začetek zdravljenja, nastanka ireverzibilnih sprememb v venski steni in razvoja zelo resnih in nevarnih zapletov krčnih žil. Šele ko je bolezen prepoznana v zgodnji predklinični fazi, je mogoče z minimalnim terapevtskim učinkom na krčne žile preprečiti patološke spremembe v venskem sistemu nog.
Izogibati se različnim vrstam diagnostičnih napak in postaviti pravilno diagnozo je mogoče le po temeljitem pregledu bolnika s strani izkušenega specialista, pravilni razlagi vseh njegovih pritožb, podrobni analizi zgodovine bolezni in čim večjih informacijah, pridobljenih na najsodobnejša oprema o stanju venskega sistema nog (instrumentalne diagnostične metode).
Včasih se opravi dupleksno skeniranje, da se določi natančna lokalizacija perforantnih ven, kar v barvni kodi razjasni veno-venski refluks. V primeru nezadostnosti zaklopk se njihove lopute med testom Valsava ali kompresijskimi testi prenehajo popolnoma zapirati. Ventilna insuficienca vodi do pojava veno-venskega refluksa, visokega, skozi nesposobno safenofemoralno fistulo, in nizkega, skozi nesposobne perforantne vene noge. S to metodo je mogoče registrirati povratni tok krvi skozi prolabirajoče lističe nesposobne zaklopke. Zato ima naša diagnostika večstopenjski oziroma večnivojski značaj. V normalnih razmerah se diagnoza postavi po ultrazvočni diagnostiki in pregledu pri flebologu. Vendar pa je treba v posebej težkih primerih pregled opraviti postopoma.
- najprej se opravi temeljit pregled in zaslišanje pri kirurgu flebologu;
- če je potrebno, se bolnik napoti na dodatne instrumentalne raziskovalne metode (dupleksno angioskeniranje, fleboscintigrafija, limfoscintigrafija);
- bolniki s sočasnimi boleznimi (osteohondroza, varikozni ekcem, limfovenska insuficienca) so vabljeni, da se posvetujejo z vodilnimi specialisti za te bolezni) ali dodatnimi raziskovalnimi metodami;
- vsi bolniki, ki potrebujejo operacijo, se predhodno posvetujejo z operativnim kirurgom in po potrebi z anesteziologom.
Zdravljenje
Konzervativno zdravljenje je indicirano predvsem za bolnike, ki imajo kontraindikacije za kirurško zdravljenje: glede na splošno stanje, z rahlo razširitvijo žil, ki povzroča le kozmetične nevšečnosti, v primeru zavrnitve kirurškega posega. Konzervativno zdravljenje je namenjeno preprečevanju nadaljnjega razvoja bolezni. V teh primerih je treba bolnikom svetovati, da povoje prizadeto površino z elastičnim povojem ali nosijo elastične nogavice, občasno dajo noge v vodoravni položaj, izvajajo posebne vaje za stopalo in spodnji del noge (fleksija in ekstenzija v gležnju in kolenskih sklepih) za aktiviranje mišično-venske črpalke. Elastična kompresija pospeši in izboljša pretok krvi v globokih venah stegna, zmanjša količino krvi v safenskih venah, prepreči nastanek edema, izboljša mikrocirkulacijo in prispeva k normalizaciji presnovnih procesov v tkivih. Previjanje je treba začeti zjutraj, preden vstanemo iz postelje. Povoj se nanese z rahlo napetostjo od prstov do stegna z obveznim zajemanjem pete in gležnja. Vsak naslednji krog povoja mora prekrivati prejšnjega za polovico. Priporočljiva je uporaba certificiranih terapevtskih pletenin z individualno izbiro stopnje kompresije (od 1 do 4). Bolniki naj nosijo udobne čevlje s trdimi podplati in nizkimi petami, izogibajo se dolgotrajnemu stanju, težkemu fizičnemu delu, delu v vročih in vlažnih prostorih. Če mora pacient zaradi narave proizvodne dejavnosti dolgo časa sedeti, je treba nogam dati dvignjen položaj in pod nogami nadomestiti posebno stojalo zahtevane višine. Priporočljivo je, da se vsakih 1-1, 5 ure malo sprehodite ali dvignete na prste 10-15 krat. Posledično krčenje telečjih mišic izboljša prekrvavitev, poveča venski odtok. Med spanjem morajo biti noge izdane v povišanem položaju.
Bolnikom svetujemo, da omejijo vnos vode in soli, normalizirajo telesno težo, občasno jemljejo diuretike, zdravila, ki izboljšajo žilni tonus / Po indikacijah so predpisana zdravila, ki izboljšajo mikrocirkulacijo v tkivih. Za zdravljenje priporočamo uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil.
Bistveno vlogo pri preprečevanju krčnih žil ima fizikalna terapija. Pri nezapletenih oblikah so uporabni vodni postopki, zlasti plavanje, tople (ne višje od 35 °) kopeli za noge s 5-10% raztopino jedilne soli.
Kompresijska skleroterapija
O indikacijah za injekcijsko terapijo (skleroterapijo) krčnih žil se še vedno razpravlja. Metoda je sestavljena iz uvedbe sklerozirajočega sredstva v razširjeno veno, njenega nadaljnjega stiskanja, opustošenja in sklerozacije. Sodobna zdravila, ki se uporabljajo za te namene, so precej varna, tj. pri ekstravazalni uporabi ne povzročajo nekroze kože ali podkožnega tkiva. Nekateri specialisti uporabljajo skleroterapijo za skoraj vse oblike krčnih žil, drugi pa metodo popolnoma zavračajo. Najverjetneje je resnica nekje vmes in za mlade ženske z začetnimi stadiji bolezni je smiselno uporabiti injekcijsko metodo zdravljenja. Edina stvar je, da jih je treba opozoriti na možnost ponovitve (večja kot pri operaciji), potrebo po nenehnem dolgotrajnem nošenju fiksirnega kompresijskega povoja (do 3-6 tednov), verjetnosti več sej.
V skupino bolnikov s krčnimi venami je treba vključiti bolnike s teleangiektazijami ("pajkaste vene") in retikularno razširitvijo malih safenskih ven, saj so vzroki teh bolezni enaki. V tem primeru je skupaj s skleroterapijo možno izvestiperkutana laserska koagulacija, vendar šele po izključitvi lezij globokih in perforantnih ven.
Perkutana laserska koagulacija (PCL)
Gre za metodo, ki temelji na principu selektivne fotokoagulacije (fototermolize), ki temelji na različni absorpciji laserske energije s strani različnih telesnih snovi. Značilnost metode je brezkontaktnost te tehnologije. Nastavek za fokusiranje koncentrira energijo v krvnih žilah kože. Hemoglobin v posodi selektivno absorbira laserske žarke določene valovne dolžine. Pod delovanjem laserja v lumnu posode pride do uničenja endotelija, kar vodi do lepljenja sten posode.
Učinkovitost PLC je neposredno odvisna od globine prodiranja laserskega sevanja: globlje kot je posoda, daljša mora biti valovna dolžina, zato ima PLC precej omejene indikacije. Pri žilah s premerom nad 1, 0-1, 5 mm je najučinkovitejša mikroskleroterapija. Glede na razširjeno in razvejano razširjenost pajkastih žil na nogah, spremenljiv premer krvnih žil se trenutno aktivno uporablja kombinirana metoda zdravljenja: v prvi fazi se izvaja skleroterapija žil s premerom več kot 0, 5 mm, nato laser se uporablja za odstranitev preostalih "zvezdic" manjšega premera.
Poseg je praktično neboleč in varen (ne uporabljamo hlajenja kože in anestetikov) zaradi svetlobeaparatse nanaša na vidni del spektra, valovna dolžina svetlobe pa je izračunana tako, da voda v tkivih ne zavre, pacient pa se ne opeče. Bolnikom z visoko občutljivostjo na bolečino priporočamo predhodno uporabo kreme z lokalnim anestetičnim učinkom. Eritem in edem izgineta po 1-2 dneh. Po tečaju, približno dva tedna, lahko nekateri bolniki občutijo temnenje ali posvetlitev tretiranega področja kože, ki nato izgine. Pri ljudeh s svetlo poltjo so spremembe skoraj neopazne, pri bolnikih s temno poltjo ali močno porjavelostjo pa je tveganje za tako prehodno pigmentacijo precej veliko.
Število posegov je odvisno od kompleksnosti primera – krvne žile so na različnih globinah, lezije so lahko nepomembne ali zavzemajo precej veliko površino kože – vendar običajno ne več kot štiri seje laserske terapije (5-10 minut). vsak) so potrebni. Največji rezultat v tako kratkem času je dosežen zaradi edinstvene "kvadratne" oblike svetlobnega impulza naprave, ki poveča njeno učinkovitost v primerjavi z drugimi napravami, hkrati pa zmanjša možnost stranskih učinkov po posegu?
Operacija
Kirurški poseg je edino radikalno zdravljenje bolnikov s krčnimi venami spodnjih okončin. Namen operacije je odpraviti patogenetske mehanizme (vensko-venski refluks). To dosežemo z odstranitvijo glavnih debel velike in male safenske vene in ligiranjem nesposobnih komunikacijskih ven.
Kirurško zdravljenje krčnih žil ima stoletno zgodovino. Prej in mnogi kirurgi so še vedno uporabljali velike zareze vzdolž poteka krčnih žil, splošno ali spinalno anestezijo. Sledi po takšni "miniflebektomiji" ostanejo vseživljenjski opomin na operacijo. Prve operacije na venah (po Schadeju, po Madelungu) so bile tako travmatične, da je škoda zaradi njih presegla škodo zaradi krčnih žil.
Leta 1908 je ameriški kirurg iznašel metodo puljenja safenske vene s trdo kovinsko sondo z olivo in puljenjem vene. V izboljšani obliki se ta kirurški poseg za odstranjevanje krčnih žil še vedno uporablja v številnih javnih bolnišnicah. Krčne pritoke odstranimo z ločenimi rezi, kot je predlagal kirurg Narat. Tako se klasična flebektomija imenuje metoda Babcock-Narata. Phlebcock-Narathova flebektomija ima slabosti - velike brazgotine po operaciji in oslabljena občutljivost kože. Zmožnost za delo je zmanjšana za 2-4 tedne, zaradi česar bolniki težko pristanejo na kirurško zdravljenje krčnih žil.
Flebologi naše mreže klinik so razvili edinstveno tehnologijo za zdravljenje krčnih žil v enem dnevu. Težke primere obravnavamo z uporabokombinirana tehnika. Glavna velika varikozna debla se odstranijo z inverznim stripingom, ki vključuje minimalen poseg skozi mini zareze (od 2 do 7 mm) kože, ki praktično ne puščajo brazgotin. Uporaba minimalno invazivnih tehnik vključuje minimalno travmo tkiva. Rezultat našega delovanja je odprava krčnih žil z odličnim estetskim rezultatom. Kombinirano kirurško zdravljenje izvajamo v totalni intravenski ali spinalni anesteziji, maksimalna hospitalizacija pa je do 1 dan.
Kirurško zdravljenje vključuje:
- Krosektomija - prečkanje sotočja debla velike vene safene v globoki venski sistem
- Stripping - odstranitev varikoznega fragmenta vene. Odstrani se le varicno preoblikovana vena in ne cele vene (kot pri klasični različici).
Pravzapravminiflebektomijanadomestila metoda odstranjevanja krčnih žil magistralnih ven po Narati. Predhodno so vzdolž poteka varic naredili kožne zareze od 1-2 do 5-6 cm, skozi katere so prepoznali in odstranili vene. Želja, da bi izboljšali kozmetični rezultat posega in da bi lahko odstranili žile ne s tradicionalnimi rezi, temveč z mini rezi (punkcijami), je zdravnike prisilila, da so razvili orodja, ki jim omogočajo skoraj enako z minimalno napako na koži. Tako so se pojavili kompleti "kavljev" za flebektomijo različnih velikosti in konfiguracij ter posebne lopatice. In namesto običajnega skalpela za prebadanje kože so začeli uporabljati skalpele z zelo ozkim rezilom ali igle dovolj velikega premera (na primer igla za jemanje venske krvi za analizo s premerom 18G). V idealnem primeru je sled vboda s takšno iglo čez nekaj časa praktično nevidna.
Nekatere oblike krčnih žil zdravimo ambulantno v lokalni anesteziji. Minimalna travma med miniflebektomijo in majhno tveganje posega omogočata izvedbo te operacije v dnevni bolnišnici. Po minimalnem opazovanju v kliniki po operaciji lahko pacient sam odide domov. V pooperativnem obdobju se vzdržuje aktiven življenjski slog, spodbuja se aktivna hoja. Začasna invalidnost običajno ne traja več kot 7 dni, nato pa je mogoče začeti z delom.
Kdaj se uporablja mikroflebektomija?
- S premerom varikoznih debel velike ali majhne saphenous vene več kot 10 mm
- Po prebolelem tromboflebitisu glavnega podkožnega debla
- Po rekanalizaciji debla po drugih vrstah zdravljenja (EVLK, skleroterapija)
- Odstranitev zelo velikih posameznih krčnih žil.
Lahko je samostojna operacija ali pa je del kombiniranega zdravljenja krčnih žil v kombinaciji z laserskim zdravljenjem ven in skleroterapijo. Taktika uporabe se določi individualno, vedno ob upoštevanju rezultatov ultrazvočnega dupleksnega skeniranja bolnikovega venskega sistema. Z mikroflebektomijo odstranimo iz različnih razlogov spremenjene žile različnih lokalizacij, tudi na obrazu. Profesor Varadi iz Frankfurta je razvil svoje priročne pripomočke in oblikoval osnovne postulate sodobne mikroflebektomije. Metoda Varadi flebektomije daje odličen kozmetični rezultat brez bolečin in hospitalizacije. To je zelo mukotrpno, skoraj nakitno delo.
Po operaciji na venah
Pooperativno obdobje po običajni "klasični" flebektomiji je precej boleče. Včasih so veliki hematomi moteči, obstaja edem. Celjenje ran je odvisno od kirurške tehnike flebologa, včasih pride do uhajanja limfe in dolgotrajne tvorbe opaznih brazgotin, pogosto po veliki flebektomiji pride do kršitve občutljivosti v predelu pete.
Nasprotno pa po miniflebektomiji rane ne potrebujejo šivanja, saj gre le za vbode, ni bolečinskih občutkov, poškodbe kožnih živcev pa v naši praksi nismo opazili. Vendar pa takšne rezultate flebektomije dosežejo le zelo izkušeni flebologi.
Dogovorite se za pregled pri flebologu
Bodite prepričani, da se posvetujete s kvalificiranim specialistom na področju žilnih bolezni.